Formulario de Quejas y Reclamos - San Francisco de Asís

Nº. de trámite: CSFA-QR

1Datos de la entidad financiera

Selección de entidad financiera *

Sucursal *

Lugar donde ocurrió el evento

Ciudad *

2Datos de quién realiza el reclamo

Persona natural
Persona jurídica

Tipo de identificación: *

Nº de identificación: *

Nombres: *

Apellidos: *

Teléfono convencional:

Teléfono móvil: *

Correo electrónico: *

Ciudad: *

Domicilio calle principal: *

Domicilio Nº: *

Domicilio calle secundaria: *

Provincia: *

RUC: *

Razón social: *

Ciudad: *

Provincia: *

Teléfono empresa: *

Extensión: *

Dirección empresa: *

Nº casa / edificio: *

Nombres representante: *

Apellidos representante : *

Nº cédula representante: *

Teléfono representante: *

Correo electrónico representante: *

3Datos específicos

Entidad controlada: *

Fecha en la que ocurrió: *

Hora en la que ocurrió: *

Nº cuenta / tarjeta: *

Monto del reclamo: *

Descripción / Petición: *

4Documentos de respaldo

Cédula: *

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Anverso y reverso en una sola hoja. Formato JPG o PDf de máximo 1MB.

Papeleta de votación: *

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Documento nítido a color. FormatoJPG o PDf de máximo 1MB.

Documento de respaldo: *

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Comprobante de depósito o retiro. FormatoJPG o PDf de máximo 1MB.

Autorización del cliente

Al momento de dar su autorización confirma que toda la información presentada es verdadera y puede ser verificada por la entidad financiera.